学了这么多年,终于懂了:腹股沟解剖和腹股沟疝 ,原来如此简单!

掌上医讯 1348阅读 2018-04-16 19:11

来源:医考之声 公众号

作者:医考君

在我们的大腿根部

有一个区域,叫做“腹股沟区

这个地方是个“豆腐渣工程

腹壁的其他地方,都是厚厚肌肉

而这个地方竟然是几层“”糊的

这个“纸”就是几层薄薄的腱膜组成

腱膜就是买肉的时候,那些白筋

几层纸做的也就算了

还特么挖个洞,以让腹腔内穿过

比如男性的精索,女性的子宫圆韧带

看图

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这样的豆腐渣工程有着安全隐患

当腹腔内的压力增高,或者

穿过组织的这个洞口松弛、扩大的时候

腹腔内的肠管、大网膜就容易鼓出来

这就是传说中的“腹股沟疝

跟随建筑专家医考君

详细勘察一下这个豆腐渣工程

勘察之前,先考考你

肌肉的两端是怎么固定在骨头上的?

肌肉肯定不能直接粘在骨头上啊

而是靠肌肉两端的腱膜(肌腱)与骨连接

看图

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我们两侧的腹壁上有3层肌肉

由外向内依次是

腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌

看图

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这3层肌肉的起点或终点

都是腹股沟附近,也是一层薄薄的腱膜

他们共同构成了一个重要的结构

腹股沟管 有4个壁,2个口

①腹股沟管的4个壁

(前壁、后壁、上壁、下壁)

学了这么多年,终于懂了:腹股沟解剖和腹股沟疝 ,原来如此简单!

首先我们来看,最外面的腹外斜肌

它从上往下走,走到腹股沟管附近的时候

就成了一层腱膜,叫做腹外斜肌腱膜

因为这层腱膜在最外面,所以

腹外斜肌的腱膜就构成了前壁

看图

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腹外斜肌腱膜继续往下走

在末端,向内卷曲增厚

形成了一个韧带 — 腹股沟韧带

所以

腹股沟韧带就构成了下壁

看图

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那么,腹内斜肌腹横肌

他们在腹股沟管附近也变成了腱膜

就在这两块肌肉截止,变成腱膜的时候

这两块肌肉的末端,构成了上壁

所以

腹内斜肌和腹横肌弓状下缘构成上壁

看图

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腹内斜肌腹横肌也有腱膜

他们的腱膜,跟后面的腹横筋膜连在一起

所以

腹横筋膜就构成了后壁

看图

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成人的腹股沟管长度:4-5厘米

②2个口

(内口、外口)

先看图

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内口(深环)

后壁的腹横筋膜,靠近腹腔一侧

在腹横筋膜上打个洞,就叫内口

因为贴近腹腔,位置较深

所以又叫深环

腹股沟韧带中点的上方2cm

男性的精索,女性的子宫圆韧带

通过这个洞,从腹腔穿入腹股沟管

穿进来以后,从哪里穿出呢

当然从外口穿出

外口(浅环)

看图

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前壁的腹外斜肌腱膜,靠近肚皮一侧

在腹外斜肌腱膜上打个洞,就叫外口

因为靠近肚皮,位置较浅

所以有叫浅环

男性的精索,女性的子宫圆韧带

通过这个洞,从腹股沟管穿出来

腹股沟管在正常情况下

只有精索或子宫圆韧带穿过

如果内口比较松弛的话

腹腔内的肠管就可以从内口跑出来

通过腹股沟管,从外口穿出

并可以进入阴囊大阴唇

因为腹股沟是斜下走行

所以这种疝,叫做腹股沟斜疝

有腹股沟斜疝,那就有腹股沟直疝

直疝就是从直疝三角突出的疝

直疝三角又是怎么回事儿呢?

先看图(红色闪烁的部分)

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需要3条边才构成三角形

看上图说话

外侧:腹壁下动脉

内侧:腹直肌外缘

下侧:腹股沟韧带

3条边就围城了直疝三角

他还有两个艺名,分别叫做

Hesselbach三角海氏三角

为什么直疝三角容易形成疝呢

因为这个地方没有完整肌肉覆盖

里面那层腹横筋膜又比其他地方

所以,肠子不就鼓出来了?

你说肠子从这么大的地方鼓出来

是个什么形状?

因为基底部较宽嘛,所以呈半球形

来,回顾一下

腹股沟管全长4-5 cm

内口在腹股沟管中点外上方2cm

前壁:腹外斜肌腱膜

下壁:腹股沟韧带

(腹外斜肌腱膜卷曲增厚形成)

上壁:腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘

后壁:腹横筋膜

内口(深环):腹横筋膜上的裂隙

外口(浅环):腹外斜肌腱膜上的裂隙

内口经腹股沟脱出的疝,叫腹股沟斜疝

直疝三角脱出的疝,叫做腹股沟直疝

看图

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腹外疝也很封建,竟然也重男轻女

男女发病率之比达到15:1

其中最多见的是斜疝,且以右侧多见

Why?

这还得从蛋蛋的成长史说起

其实

男同胞的睾丸,曾经长在肚子里

胎儿时期,睾丸逐渐下降

到达腹股沟管附近的时候

推动着腹膜下降到阴囊

并最终挂在阴囊的后壁上

看图

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被睾丸推下来的这层腹膜

贴在阴囊内壁上和睾丸上

分别叫做鞘膜壁层鞘膜脏层

脏层和壁层共同围成一个腔

这就是鞘膜腔

鞘膜积液就是这里积水)

男婴出生后不久

鞘膜腔上端(鞘突)就闭合了

如果闭合不好的话

腹腔的脏器就可以跑到阴囊(斜疝

右侧睾丸下降较晚,鞘突闭合晚

所以右侧腹股沟斜疝更多见

如果闭合不好的话

腹腔内的液体自由进出阴囊

交通性鞘膜积液

上面说到的是腹股沟管的问题

其实

这也不是腹股沟管一个人的责任啊

如果内口封闭好好的,肠子也掉不出来

如果直疝三角是牢固的

直疝也发生不了啊

打了2000字,说了一大堆

从腹股沟管的豆腐渣工程

一直讲到了蛋蛋成长简史

下面来谈谈

腹股沟疝的临床表现

腹股沟疝就是腹股沟鼓了一个包

直疝和斜疝,鼓出的包不一样

请跟医考君一起分析

腹股沟斜疝 临床表现

主要是腹股沟管内口解剖异常

所以好发于儿童和年轻人

孩子和年轻人出现疝,首先考虑斜疝

是经过内口,通过腹股沟管突出,直至阴囊

看图

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如果肠管或大网膜掉在腹股沟管

那么就可以摸到 腹股沟管包块

如果完全掉下来,掉到了阴囊里面

那么就可以出现阴囊包块

从小小的内口穿出来的肠管

就会被挤成一个椭圆或者梨形

看图

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大家想想

斜疝与精索位置关系是怎样?

先看图

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疝把精索当成滑滑梯,滑入阴囊

疝囊比精索大很多,把精索遮盖

所以

斜疝的精索位于疝囊的后方

那么斜疝入口(疝囊颈

与腹壁下动脉的关系呢

看图

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斜疝是从内口穿出来的

所以斜疝的疝囊颈位于内口

大家看上图

斜疝的疝囊颈在腹壁动脉的外侧

如果是易复性斜疝

(疝块自由进出腹腔 症状不明显)

病人站立、咳嗽的时候可以掉下来

平躺休息后又就回到腹腔

疝在阴囊/腹股沟管自由的穿梭

因为疝没有被卡住,没有缺血、淤血

所以患者症状不明显或者轻微

因为是从内口穿出来的

我们医生用手按住

腹股沟管中点外上方2cm(内口位置)

堵住了内口,所以疝不再突出

按住的同时

要病人做咳嗽动作,以增加腹压

此时,我们医生的手可以感受到冲击感

如果脱出的是肠管,肠管是空的

我们医生用手叩一叩,所以呈鼓音

如果脱出的是大网膜,它是一坨脂肪

所以叩诊的时候,呈浊音

如果是难复性斜疝

(疝块不能完全回到腹腔,症状较轻)

难复性疝被疝囊颈被粘住,回不去了

所以表现为疝内容物不能回到腹腔

肠道掉下来,只是被粘住,并未卡住

这个也没有缺血、淤血,只有胀痛

肠管未完全堵死,只是不那么通畅了

所以可以表现消化不良或者便秘症状

如果是嵌顿性疝

(疝块突然增大变硬+明显疼痛+肠梗阻表现)

嵌顿疝是因为用力排便、剧烈咳嗽等

导致腹内压急剧增加,将肠管/大网膜

挤入了狭小的洞口,然后被卡住了

此时表现为包块突然增大

被卡住后,肠管静脉淤血、肿胀

表现为肿块变硬,明显的疼痛

肠管被洞口(疝囊颈)卡住

肠管就完全不通畅了,发生急性肠梗阻

就有痛吐胀闭的表现

如果卡的时间太长

肠管的动脉都被卡死了

从而出现

绞窄性斜疝

(持续剧烈疼痛+腹膜刺激征)

因为卡的时间太长、动脉也被卡住

从而出现肠管的缺血、坏死、穿孔

穿孔后的肠内容物反流到腹腔

引起腹膜刺激症状(压痛、反跳痛、肌紧张)

如果出现了腹膜刺激征就是绞窄疝

上面说的是4种斜疝的表现

直疝呢?

腹股沟直疝的临床表现

(老年人+半球形包块+易回纳不易嵌顿)

直疝主要发生于老年人

直疝是从薄弱的直疝三角突出的

老年人腹壁肌肉、腱膜都薄弱

所以,直疝最常见于老年人

看到老人的疝,就要考虑直疝

从这个大的洞口突出来的东西

肯定进出都非常容易(自行回纳)

也不容易被卡住,较少嵌顿

没有被卡住,所以也不痛

大家想想

直疝精索位置关系是怎样?

先看图

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直疝是从直疝三角突出来的

直疝三角的下壁也是腹股沟管的下壁

所以疝就把腹股沟管的精索也顶出来了

所以

直疝的精索位于疝囊前外方

那么直疝入口(疝囊颈

与腹壁下动脉的关系呢

看图

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直疝是从直疝三角突出来的

所以直疝的疝囊颈位于直疝三角

大家看上图

直疝的疝囊颈在腹壁动脉的内侧

千言万语,总结成一张表

这个常考,大家要好好理解

看表

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根据上述这些表现

腹股沟疝诊断并不难

关键的是鉴别诊断

腹股沟疝的鉴别诊断

主要与鞘膜积液相鉴别

睾丸鞘膜积液、交通性鞘膜积液

精索鞘膜积液

壁层鞘膜和脏层鞘膜

共同围成鞘膜腔

各种原因导致鞘膜分泌增多

或者是腹腔里面水漏到鞘膜腔

就会导致鞘膜腔积液

看图

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斜疝掉入睾丸,睾丸会增大

鞘膜积液也可以导致睾丸增大

那怎么鉴别呢?

两者的材质不一样啊

里面是肠管/大网膜

鞘膜积液里面是

我们有手电筒一照

如果透光,里面就是水(水可透光)

这就是透光试验阳性

如果透光试验阴性呢

就是肠管肠管/大网膜,也就是

看图

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(透光试验阳性)

那么这3种鞘膜积液各有什么特点呢

看图

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如果是睾丸鞘膜积液

就表现为透光试验阳性

但是不会随体位变化减小

如果是交通性鞘膜积液

交通嘛

就是鞘膜腔与腹腔是有条路

鞘膜腔的水可以通过此路回到腹腔

他不但透光试验阳性,还可以平躺后减小

精索鞘膜积液

精索位于腹股沟管内

精索里面的鞘膜,如果有一包水

我们就拉动精索

这包水都会跟着一起动

说明这个东西位于精索内

就是精索鞘膜积液

如果是未完全下降

还位于腹股沟管的疝呢

疝是在精索外面的腹股沟管内

所以拉动精索,疝不会跟着一起动

下面说说

腹股沟疝的治疗

这个治疗也分为手术和非手术治疗

内环口子变松变大,直疝三角松弛

这是造成腹股沟疝的原因

所以,根治的方式就是手术缝补

但是有两种情况,可以选择非手术治疗

非手术治疗

两种情况可以选择

1岁以下婴幼儿和年老体弱、不耐受手术

手法复位后,弄个东西绑住

① 1岁以下的婴幼儿

1岁以内的孩子,随着生长发育

这内口可能会慢慢长好,长结实

所以暂时不手术

用棉线束带或者绷带压住内口

看图

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② 年老体弱、不耐受手术

这种人经不起手术折腾

怎么办?

那就用医用疝带来解决

看图

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用两块软垫把疝环给顶住

这样疝块就不会拖出来了

腹股沟疝的手术治疗

手术才是最有效的治疗方法

但是做手术前

一定要解决导致腹压增高的疾病

慢性咳嗽、严重便秘排尿困难、腹水等

手术后如果还有腹内压增高

疝还可以继续被挤出来,做了白做

这个手术怎么做呢?

传统的修补和无张力修补

1、传统的疝修补术

这个手术包括两个部分

高位疝囊结扎修补腹股沟管壁

① 高位疝囊结扎

就是在内口附近结扎

把内口结扎了,肠子就掉不下来了

小孩子的话,随着生长腹壁加强

所以不用修补、加强腹股沟管壁

但是,成人往往存在腹壁薄弱

我们还要给病人做 腹股沟管壁修补

但是有感染的时候,不能做修补

感染后,你也缝不上啊

怎么修补呢?

Ferguson法、Bassini法、Halsted法

McVay法、Shouldice 法

五大天王,连名字都不认识

我们不管具体怎么修复的

特么太复杂了,记个名字都够呛

所以医考君在这里粗暴讲解

看表

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看口诀

前F(英文向前)后(H音后)B

大S 横(腹横筋膜)着走

她的屁股(股疝)谁敢摸M

2、无张力修补

上面都是用线缝补

将两块肌肉或韧带/腱膜拉拢

并且缝合在一起

就像衣服上破了一个洞

将破洞两边拉在一起缝合

那缝出来的衣服,也显得邹巴巴的

患者也一样,会有点“被扯住”的感觉

就是我们所说的“张力比较大”

如果我们这时候

找一块布,加在上面缝合

那衣服就不会被扯得皱巴巴的了

这就是无张力修补

看图

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这块布的名字叫做“高分子材料网片”

也就是我们常说的“疝补片

看图

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如果是斜疝

就用这块布补住内口就行

不用做高位疝囊结扎

如果是直疝,就用它补在后壁

这样肠子就不会跑出来了

这个网片毕竟是个异物嘛

所以有潜在的排异感染风险

一般用复杂疝和复发的疝

讲今天最后一个内容

嵌顿疝和绞窄疝的处理

嵌顿3-4小时以内、老年人或严重疾病

且均未发生绞窄,尝试手法复位

(压痛不明显、无明显腹膜刺激征)

绞窄后立马手术

疝囊高位结扎+不做修补

高位结扎肠子就掉不下来了

因为绞窄穿孔

术野感染,修补也长不好,会失败

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