病人呕吐鲜血不止,该怎么办?掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!

掌上医讯 3036阅读 2018-04-04 00:14

病人呕吐鲜血不止,该怎么办?掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!

这里的山路十八弯

这里的水路九连环

弯弯转转,转转弯弯

这条山路上发生泥石流

我们叫做消化道大出血

内科学上定义的化道出血是指

从食管到肛门这段消化道出血

口腔也算消化道嘛,口腔出血

这个算口腔医生的事儿

咱就不管了……

我们将这条山路分为三段

上消化道、中消化道、下消化道

上消化道:

食管→ 屈氏韧带(Treitz),含胰胆管出血

常见出血原因:

消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、

急性胃炎(含应激性溃疡)

中消化道:

屈氏韧带→ 回盲部

常见出血原因

克罗恩病、肠血管畸形等

下消化道:

回盲部以下

常见出血原因

痔、肛裂

还有一种情况

就是全身疾病导致的出血

比如

血管通透性增加破裂

(过敏性紫癜、动脉炎等)

血液系统疾病导致凝血功能差

(血友病,血小板减少性紫癜等)

这些病可以到处出血

在消化道也可以出现在上、中、下

想在哪出就在哪出,任性得很

消化道出血了

那患者会有哪些临床表现呢

消化道大出血临床表现

呕血便血、血容量减少和贫血、发热和氮质血症

这些临床表现跟出血的量和速度

有密切的关系

如果出5毫升血,出了跟没出似的

如果短时间出血1000毫升

那上述表现就非常明显了

出血量>5ml:

大便隐血阳性

胃内积血>250ml:

呕血

短时间内出血量>400ml:

血容量不足表现(头晕心悸乏力)

短时间内出血量>1000ml:

可出现血压降低,甚至休克表现

①呕血 、便血

呕血和便血,需要一定出血量才行

一滴墨水,滴在水桶里

颜色不会变,也不会溢出来

如果半桶墨水倒进去

颜色变了,水也溢出来了

消化道出血也是这个道理

病人呕吐鲜血不止,该怎么办?掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!

血液大量积蓄在胃内

胃内蓄积的血量>250ml

血液刺激胃蠕动增强,从而出现呕血

血液在胃停留时间稍长,在胃酸作用下

呕吐的血呈现咖啡色棕褐色

如果血液在胃内时间短

没来得及与胃酸充分混合

所以呕吐物呈鲜红色或有血块

上消化道出的血

也可以流到肠道中去,变成大便拉出来

血液经过肠道的时候

红细胞中的铁,与肠道内硫化物结合

成硫化亚铁,变成色黑,所以叫黑便

黑便与肠内的黏液混合,粘液发亮

大便类似柏油,叫做柏油样便

看图

病人呕吐鲜血不止,该怎么办?掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!

中下消化道大量快速、大量出血

血液在肠道中,也与硫化物结合

变成黑色,所以也表现为黑便

如果出血位置比较低,比如直肠

出血后直接就拉出来了

所以 也可以表现为鲜血便

痔疮也是如此啊……

如果出血位置在中下消化道

因幽门的关闭作用,出血不能反流入胃

所以一般情况不会出现呕血

呕血便血症状总结:

消化道小量出血:大便隐血阳性

上消化道快速、大量出血:呕血、黑便

中、下消化道快速、大量出血:有黑便 无呕血

②血容量减少和贫血

这个很好理解的嘛

血都从消化道中间流出去了

如果慢慢出血的话

组织内的水分进入血管,以补充血容量

这样会出现贫血,一般不会出现血容量不足

因为红细胞中含有大量的铁

铁丢失过多,导致小细胞低色素性贫血

(慢性失血:小细胞低色素性贫血)

短时间内大量出血

超过400ml:

血容量不足(头晕心悸乏力)

超过1000:

可出现休克的表现

除了血容量不足以外

短期大量出血,也可以出现贫血表现

因为丢失了大量红细胞,骨髓要赶紧造血

所以血液中未成熟的红细胞—网织红细胞增多

急性失血,红细胞还来不及生成、补充

所以做血常规检查的时候

红细胞还是原来血液中的正常形态红细胞

只是红细胞的数量少了

所以表现为正细胞正色素性贫血

(急性失血:正细胞正色素性贫血)

③ 氮质血症和发热

如果短时间大量出血

血液中间含有大量蛋白质

在肠道内被的吸收

蛋白质的最终的代谢产物主要是尿素氮

所以患者尿素氮水平升高

此外还有一个原因

大出血后,血容量不足,肾血流量减少

尿素氮的排出减少,也可以导致其升高

所以表现为氮质血症

发热

大出血的病人24小时内可有低热

持续3-5天,机制还不是非常清楚

可能是因为血容量减少,体温调节中枢紊乱

有呕血、便血/黑便的临床表现

这个可以诊断为消化道出血

但是这个出血部位到底在哪儿呢?

怎么搞?

医考君教你搞

消化道出血部位确定

首选是内镜检查

上消化道:胃镜

下消化道:结肠镜

小肠:胶囊内镜

看消化道出血部位

还有比镜子清楚的吗

没有!

胃镜和结肠镜都到不了小肠

那就选用胶囊内镜

就像服用胶囊一样吞下去

然后在肠道中摄像

看图,就是他

病人呕吐鲜血不止,该怎么办?掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!

注意:

急性胃炎导致的出血(胃粘膜糜烂出血)

应该在出血后24-48小时内做

否则,就可能什么都看不到了

因为胃黏膜的修复很快

对于肠镜看不到,又怀疑动脉出血的

我们还可以进行消化道动脉造影

造影剂流出来了

那说明这个地方就是出血部位

还找不到,大出血又止不住

怎么办?

那就 手术探查

遇到这样一个满口吐血的人

你是不是有点懵逼了

怎么办,怎么治?

消化道大出血的治疗

先保命,后治病

补充血容量+止血措施

一、补充血容量

(首要治疗)

对于消化道大出血的病人

病人可以出现血容量不足,甚至休克

休克是要死人的啊,所以是首要治疗

尽快建立输液通道

给病人快速的补液,以恢复血容量

先用平衡盐溶液或糖盐溶液

根据情况还可以选择右旋糖酐等胶体溶液

如果收缩压低于90mmHg

或者血红蛋白低于70g/L

说明失血量很大

这时候可以输注浓缩红细胞

二、止血治疗措施

根据病因不同

止血方法也不尽一致

1、食管胃底静脉曲张出血

首选:

急诊胃镜止血

次选:

药物治疗

(生长抑素、奥曲肽 、血管加压素)

胃镜和药物无效:

暂时使用三腔二囊管,然后做TIPS手术

① 急诊胃镜止血

确定出血部位检查的时候

顺便把止血也做了,多好

在胃镜直视下

向曲张的静脉内注入栓塞胶

使静脉栓塞,堵住静脉出血

② 药物治疗

首选:

生长抑素或奥曲肽(生长抑素类似物)

这种药能显著减低门静脉压力

从而减轻食管胃底静脉的压力

静脉内压力小了,出血可能慢慢停了

垂体加压素

垂体加压素能直接收缩内脏血管床

使内脏循环血容量减少,降低门脉压力

从而控制胃底食管静脉曲张出血

但是

内脏血管收缩,血压就高了

心脏的冠脉也收缩了,心脏缺血

所以对于冠心病、高血压的病人慎用

如果要用,与硝酸甘油一起用

③ 暂时使用三腔二囊管

就是把这个插到胃和食管中

然后充气,让其压迫胃底食管静脉而止血

这是一时之计,为后续治疗争取时间

注意:

连续压迫不能超过24小时

要放气一会儿后,再充气

否则容易导致胃粘膜的缺血坏死

看图

病人呕吐鲜血不止,该怎么办?掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!

④ 必杀技:TIPS手术

胃镜止血和药物治疗无效

或者治疗前估计上述两种效果不好的时候

可以采用这个介入手术

(经颈静脉肝内门体分流术)

名字太长,我们常叫他 TIPS手术

怎么做的呢?

看图

病人呕吐鲜血不止,该怎么办?掌握这些消化道大出血知识,才不会慌!

把支架(分流管)经过颈静脉插入肝内

在肝内将门静脉与肝静脉之间放置分流管

让门静脉的血绕过阻塞部位

直接流入的肝静脉

这样门脉的压力不就小了吗?

胃底食管静脉压力也小了,出血停了

二、非静脉曲张的上消化道出血

这类大出血最常见的就是消化性溃疡

治疗方法,跟静脉曲张出血不一样

首选:急诊胃镜止血

次选:PPI类药物

再选:动脉介入栓塞

以上均无效的,手术治疗

① 急诊胃镜止血

方法在上面已经说过了

确定出血部位检查的时候

顺便把止血也做了

但是这个不是做栓塞处理

而是注射止血缩血管药物

或者采用电凝止血夹的方法止血

② PPI类药物

止血需要血小板聚集形成血凝块

血小板和凝血因子需要在PH>6时

才能很好的发挥其止血作用

所以这时候要抑制胃酸分泌

PPI为最有效的抑制胃酸分泌药物

甚至可以使胃达到无酸的状态

③ 介入治疗

就是栓塞胃十二指肠的动脉

把动脉栓塞住了,动脉大出血也就停了

④ 以上均无效

那就只能开刀了,手术治疗

三、 中下消化道出血

根据原发病选择治疗

最常见的是

溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜

这几个病跟免疫炎症有关

所以选择糖皮质激素治疗

同时可以合用止血药物,如奥曲肽。

痔出血:注射硬化剂、套扎等

肠息肉出血:内镜下切除

好了

止血措施都用上了

怎么判定出血是否止住了呢?

判断消化道出血的方法

呕血便血次数增多,肠鸣音活跃

血容量不足难以纠正或再次恶化

贫血继续加重

补液充足、尿量正常情况下

尿素氮持续/再次升高

那么能不能以黑便作为指标呢

不行

因为肠道积血一般需要3天才能排干净

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