长期照护保险制度构想

中国医疗保险杂志 4046阅读 2018-04-02 11:04

长期照护保险制度构想

作者雷丽华 海南医学院管理学院

1.金筹资渠道

建立长期照护保险的关键是基金的筹集。世界上实行社会长期照护保险国家的护理基金一般是由政府、企业(或单位)和参保人共同承担。我国企业的社会保险缴费已经很高,再提高企业就不堪重负了。财政因医改和养老保险扩面已是捉襟见肘,难以再拿钱建立新险种。根据前面的测算,海南省城市失能半失能老人的长期照护费用是9.84亿元,笔者认为,可以对现行的医保制度进行一些改造,从而把长期照护保险制度建起来。    

改进职工医保制度,在不额外增加企业和个人负担的情况下建立长期照护保险基金。从国际经验看,医保风险储备金率一般不超过15%,而我国职工医保统筹基金 2010年累计结余率已达145%。截至2014年,海南省城镇基本医疗保险基金累计结余64.21亿元(见表4)。而前面测算的城市失能半失能老人的护理费用总计9.84亿元。因此我们可以改造现有的医疗保险基金的统账结构,在不增加企业和个人负担的前提下建立独立、可靠、稳定的照护保险基金筹资渠道。    

目前海南省城镇职工医保筹资比例是8%+2%,即单位缴纳工资总额的8%,个人缴纳工资总额的2%。照护保险制度的建立可以提高医疗保险基金的使用效率,而且医疗保险基金每年都有结余,所以我们可以调整缴费结构,将医疗保险基金的筹资比例调整为7%+1.5%,剩余的1.5%(1%+0.5%)改为照护保险缴费比例。这样,在总的保险筹资总量不变的情况下,为照护保险建立稳定的资金来源。    

2.大力发展定点护理机构    

目前海南省共有养老机构254 家,其中公办养老机构226家、民营养老机构28家,共有床位1.9万张。相对于全省接近20万的失能半失能老人来说,这个床位数远远不够。为了促进照护保险制度的实施,应大力发展具有医疗资质的养老机构从事长期医疗护理,激励引导社会力量向养老护理机构转移。长期照护保险能否成功发展还在于护理服务的专业水平和质量。目前我国长期照护服务产业还没有发展起来, 存在制度和管理缺位。政府应出台相应的政策法规, 制定长期照护服务的具体管理办法,并鼓励各地充分发挥社区资源优势, 建立起适应不同服务层次, 满足不同经济水平护理需求的护理服务机构。同时要强化护理人员的培训力度, 规范其资质要求, 完善服务质量检查制度, 以提高护理水平和护理质量。    

3.制定规范的评估体系  

长期照护保险涉及到保险人、被保险人、护理提供机构等多方主体, 开展过程中极易产生道德风险和逆向选择。医疗护理机构会追求利益最大化,利用其专业知识优势, 诱导被保险人进行不必要的护理消费。而被保险人也会利用自己掌握的私有健康信息,从自身利益出发来取得不必要的长期照护服务。为了保证长期照护保险制度的公正公平,保证保险基金的使用效率,长期照护保险实行严格的资格准入及监管制度,制定一系列的评估标准、评估类型、评估程序、评估结论;对护理对象的护理程度进行评价和认定,对享受医疗护理人员的条件作明确的规定和细化;对参保人从提交申请,到定点服务机构进行初审,社保经办机构复核,再到定期复审等程序,做出明确具体的规定,在实现应保尽保的同时,最大限度地杜绝恶意骗保和基金的浪费现象。

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