警惕公立医疗资源使用的阶层固化

白玉兰 2407阅读 2017-04-24 09:06

平等、贫穷与社会分层

1978年改革开放前,我们追求的是社会平等的理想和实践,大家都从18元学徒工资开始,到36元的标准工资,各种工作之间和不同级别之间的收入差别很小。用今天的标准来看,那个年代大家都很穷,但是由于大家相差不大,所以基本上没有穷富差别的感觉。今天也许还有人怀念这种人人平等的准共产主义状态,但世界上这样的国家已经很少,也很少有人愿意移民去这样的国家。

在人性没有发生重大变化的前提下,这种人人平等的状况无法促进社会生产力提高,因为大家干好干坏结果一样,谁也没有积极性发挥创造力,做出更大贡献。

邓小平领导的改革开放,打破了这种大锅饭的状况,让一部分人先富起来,收入与贡献相联系,人们的劳动积极性和创造性一下子调动起来,社会生产力和人们的生活水平得到飞速发展和提高。由此付出的代价是社会阶层的出现,走路的、骑车的、开大众车、开宝马的、开私人飞机和游艇的,都同时出现了。

为了避免大家同时贫穷,我们不得不允许不同社会阶层的存在,当然一个文明社会应当消除无法维持基本生存的贫穷。问题的核心不在于社会阶层的存在,而在于社会阶层的固化和社会阶层流动渠道的堵塞。

促进社会阶层流动的四个重要杠杆

有四个重要杠杆可以促进社会阶层的流动,防止其固化。

首先,官员的选拔任期制度。

如果官员的选拔搞任人唯亲、裙带风、家族制、终身制、世袭制,那么官员这个阶层就无法流动,平民百姓便难于进入官员阶层。改革后我国官员的任期制执行最为严格,年龄限制比较彻底。官员选拔需要经过各种实际工作的锻炼、官员的地方轮换、学历培训等条件限制,都在一定程度上促进了官员选拔的流动性和公正性。

第二,公平合理的税收制度促进了收入的再分配,有利于防止社会阶层收入的过度分化。这些税种包括收入所得税、财产税、遗产税。

我国存在着大量的灰色收入,所得税只对公开部分的劳动收入征税,而对大量的灰色收入、非劳动收入不征税或很低的税率。因此造成了,所得税的主要贡献者是那些完全靠工薪生活的劳动阶层,而具有投资收入、利息、房租等收入的阶层却缴税很少甚至不缴税。

大多数国家房产作为地方政府重要收入来源,在我国却几乎不存在,由此造成大量靠炒房地产生存发财的社会阶层,搞实业的、搞研究发明的、搞创新创业的、专家学者医生,却都远不如炒房地产的赚钱。

第三,基础教育的公平性和可及性。人力资本的改善是缩小个人之间能力差异的重要条件,教育是促进社会阶层流动的最为重要的杠杆。

我国在推进小学初中普及教育上取得了重要成就,目前又在推进高中的普及教育。在一个13亿人口大国,基础教育普及非常不易,值得我们骄傲。民办教育也有了很大发展,出现了一些贵族学校。在开放社会办学的同时,需要保证公立基础教育的质量,避免出现教育质量差异很大的贵族平民两种教育体系。在大学教育上,一方面需要提倡个人家庭的财务贡献,另一方面对家庭经济困难的学生,也需要鼓励各种方式的资助和勤工俭学。

不是“基本医疗”,而是“基本的医疗支付能力”

最后,基本医疗支付能力上的公平性和可及性。生命健康上的公平是最为重要和基本的社会公平。没有生命健康,其他收入、教育、升官发财都无从谈起。

我们长期以来存在误解,一直力图定义什么是“基本医疗”,却始终无法得到任何有意义的定义。对于一个患有罕见疾病的孩子来说,治疗这种病就是基本医疗,但这显然不符合许多人头脑中的基本医疗概念。所以,试图定义基本医疗的努力,就像在水上划出界限。实际上,我们需要的是获得基本的医疗支付能力,而不是医疗本身。这就是通过社会医疗保险实现的基本支付能力。

从2009年开始的新一轮医改,取得的最重要成就就是实现了社会基本医疗保险的全民覆盖,尽管保险水平还不高、三种保险计划的受益差别还比较大,但这已经是一个非常了不起的成就。特别是对于广大农村居民,在历史上第一次享有了基本的医疗支付能力,能够去医院看病,这对于促进社会公平来说是一个巨大的进步。

如何在上述四个杠杆上继续改进,防止我国社会阶层的固化,这仍然是一个巨大的挑战。在一个13亿人口的大国,国家治理和社会治理非常艰巨,不仅需要政府单方面的努力,还需要整个社会的努力。

警惕公立医疗资源使用的阶层固化

由于历史原因,官员的收入不高,从战争中过来的官员在医疗健康上存在着特别需要,因此公立医疗体系中长期存在着一定级别官员的特殊医疗待遇。然而随时时间的延续,这种特殊需要的合理性也在逐步消失。

官员特殊的医疗待遇和体系带来了巨大的浪费和低效,一些官员小病大养,将医院当成疗养院和养老院。在老百姓医院病床一床难求的情况下,这种医疗资源的浪费和不公平,对于建设和发展一个合理公平的社会显然是一个消极的因素。

由于医疗服务的价格被行政定价长期限制在一个非常不合理的低水平上,公立医院需要通过其他方式来弥补医疗服务收入的亏损。公立医院内部的特需医疗便起到了这种作用。一些公立医院内甚至同时存在四种不同水平的医疗:普通大众的医疗、干部医疗、特需医疗、国际或民办医疗设在院内的高端医疗。

严格来说,由纳税人收入支持的公立医疗资源,应该面向普通老百姓、特别是社会弱势人群,而不应该用于特需和高端人群。这是世界各国普遍的做法,也符合社会公平的原则。当我国存在的一些历史原因逐步消除的情况下,公立医疗资源的使用也应该逐步回归。

我们还应该思考:难道我们真的需要如此大量的公立医疗资源和公立医院吗?这样的结果使得公立医院只具有一个空洞的概念,而不具有应有的内容,名不副实就成为必然。

因此,我们在提倡通过医疗资源的合理使用来促进社会分层流动的同时,还要防止公立医疗资源本身的阶层固化。

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